Application for Services

Aplicación para Servicios

Aplicando a Cuyahoga DD es el primer paso en el proceso de elegibilidad. Una applicacion puede ser hecha en cualquier momento y por cualquier persona - padre, miembro de la familia, médico, personal de la escuela, amigo o la persona con una supuesta discapacidaddel desarrollo. Se puede hacer una solicitud usando este formulario seguro enlínea o llamando al 216-736-2673.
Información del aplicante:

(Sobre la persona que se sospecha tener una discapacidad del desarrollo)
Apellido del Aplicante*
Nombre del Aplicante*
Inicialdel segundo nombre del Aplicante (opcional)
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Sexo*

MasculinoFemenino
Dirección*

Dirección de la calle

Dirección de calle línea 2

CiudadEstado o Provincia

Código postal
¿Esta el aplicante todavía en laescuela (K-12)?*

SiNo
Si respondió "sí" arriba, ¿cuál es el nombre de la escuela del aplicante?
Nombre del Padres/Tutores*

NombreApellido
Número de teléfono *

Códigode áreaNúmerode teléfono
Número Celular

Códigode área Númerode teléfono
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Mejor tiempo de contacto
Método de contacto preferido

TeléfonoTextoCorreo electrónico
Idioma principal hablado
Lista de la(s) discapacidad /discapacidades del aplicante. Por favor sea lo más específico posible.*
¿Qué tipo(s) de servicios estábuscando?
¿Otra información que desee que conozcamos?
Fuente de Referencia

¿Quién está completando esta aplicación?
Apellido*
Nombre*
Relación o título
Profesión*

Trabajador social / Administradorde casosPersonal de la agencia proveedorade DDPersonal del hospitalPersonal de la escuelaPersonal de Atención AdministradaDepartamento de Servicios para Niños y FamiliasJuntade Servicios de Alcohol, Drogas y Salud MentalRepresentante ReligiosoPadre o TutorOther
Nombre de la agencia (si es aplicable)
Número de teléfono *

Códigode área Número de teléfono
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
¿Sabe la persona que se estáenviando una aplicación a Cuyahoga DD en su nombre?*

SiNo
Cómo se enteró de Cuyahoga DD?*

AmigoMiembro de la familiaSitio web de Cuyahoga DDEscuelaConsultorio MedicoAgencia ComunitariaTrabajador social o Administradorde CasosLugar de Adoración (iglesia,templo, etc.)Other
Que agencia comunitaria?
Document Upload (Please click here for a listing of eligibility documents. This part of the application is optional. You can also submit documents directly to Eldocs@CuyahogaBDD.org.)

Darga de documentos (Haga clic aquí para obtener una lista de los documentos de elegibilidad. Esta parte de la solicitud es opcional. También puede enviar documentos directamente al Eldocs@CuyahogaBDD.org)
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Información del aplicante:

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