Solicitud del Programa de Apoyo Familiar 2025
Si está inscrito en una exenciónde Medicaid, no es elegible para el Programa de Apoyo Familiar. Comuníquese consu administrador de apoyo, ya que puede ser elegible para servicios similares.Si es nuevo a Cuyahoga DD o no está seguro de su estado de elegibilidad,comuníquese con nosotros al 216-736-2673 o Intake@cuyahogabdd.org.
Nombre de la persona elegible
*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de la persona elegible
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-
Month
-
Day
Year
Date
La persona elegible vive con la familia?
*
Si
No
Nombre del Padre de Familia /Guardian
*
Nombre
Apellido
Correo electrónico del padre/guardiano persona elegible
Esto es requerido. Ingrese un correoelectrónico.
Dirección
*
Dirección de calle
Direcciónde calle lina 2
Ciudad
Estado o Provincia
Código postal
Número de teléfono
*
Teléfonomóvil
¿Residente del condado de Cuyahoga?
*
Si
No
Solo las personas que viven en el condado de Cuyahoga son elegibles para el Programa de Apoyo Familiar. Es usted un residente del condado de Cuyahoga?
*
Si
No
Familia Adoptiva
*
Si
No
Las personas en cuidado de crianza temporal no califican para el Programa de Apoyo Familiar. Eres una familia adoptive?
*
Si
No
¿ La persona elegible para el Programa de Apoyo Familiar tiene 17 años o menos?
*
Si
No
Ingrese el ingreso tributableanual total de su hogar el año pasado. (Esto solo es necesario si la personaelegible tiene 17 años o menos).
(Debe ingresar una cantidad en dólares).
Raza de persona elegible:
*
Blanco/Caucásico
Negro/Afroamericano
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Nativo de Hawái y otras islas delPacífico
Dos o mas razas
Prefiero no responder
Etnia de la persona elegible
*
Hispano o Latino
No hispano o Latino
Prefiero no responder
Please verify that you are human
*
Someter
Enter the total, annual taxable income for your household last year. (This is only required if the eligible person is 17 years of age or younger.)
(You must enter a dollar amount.)
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(You must enter a dollar amount.)
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